年8月，ESMO最近发布了局部结肠癌治疗指南，包括结肠癌的筛查、诊断、风险评估和治疗等内容，我们也将ESMO指南与中国CSCO指南做了对比总结。一、筛查结肠镜筛查：结肠镜检查虽为侵入性检查，但兼有诊断和治疗优势
推荐中等风险男女人群行结肠镜检查，与其他检查手段相比，结肠镜检查有着更高的特异性和敏感性[II,B]。接受检查的最佳年龄段为50-74岁[V,D]，一次检查阴性后再次复查的最佳间隔时长为10年[III,C]。
对于拒绝行结肠镜检查者，每5-10年行一次软乙状结肠镜检查可能作为一种替代选择方式[II,B]。建议与每年一次的粪便隐血检测结合使用，以降低肿瘤漏检风险[III,B]。
不推荐行胶囊结肠镜检查[IV]。
非侵入性检查：
现有的检测中，粪便免疫化疗检测在对腺瘤和癌的检出率和阳性预测值方面优于高分辨率愈创木酯法粪便隐血检测[III]。其他新兴检测方法包括基于DNA或使用其他标记物（如M2-PK）等的测试，因缺乏对其检测效能的比较，需与其他检测方法联合使用。
推荐在平均年龄50岁以上且未行结肠镜检查的中等风险男女人群中进行。检查的最佳频率为每年1次，最长不超过3年[I,B]。当检查结果阳性时必须尽早进行结肠镜检查[I,A]。
二、诊断
若肿瘤无需行紧急切除，建议采用全结肠镜检查来确诊结肠癌并排除同期多部位肿瘤。如果不能进行完整的结肠镜检查，左半结肠镜联合CT虚拟结肠镜可作为一种选择[I,A]。
若术前或手术期间没有行结肠镜检查，应在肿瘤切除术后3-6个月内进行完整的结肠镜检查[IV,B]。
在确定治疗方式之前，必须行全面的体格检查和实验室检查，包括全血细胞计数、生化及血清CEA[III,A]。
胸腔、腹腔和盆腔强化CT是评价CRC是否存在远处转移的首选检查[II,B]。
强化MRI可以评估局部晚期肿瘤与周围结构的关系或明确肝脏病变的性质[II,A]。
三、局限期结肠肿瘤的处理
非侵袭性（pTis，即上皮内或粘膜内）腺癌，内镜下息肉完整切除术即可[IV,B]。
当息肉中存在浸润性癌（pT1）时需要病理医生和外科医生进行彻底的检查。要求手术切除并行淋巴结清扫的高危特征包括：淋巴或静脉侵犯、3级分化、明显的（＞1级）肿瘤出芽[IV,B]。
与传统手术相比，由于腹腔镜结肠切除术并发症的发生率低、耐受性好和疗效相似，若无禁忌症，外科医生在技术允许的条件下可以安全地用于结肠癌[I,C]。
梗阻性CRCs可采取一期或二期手术治疗[III,B]。
四、病理报告标准手术/病理报告应该包括如下：1.标本的形态学描述2.外科手术的描述3.肿瘤位置和大小的描述4.有无肉眼可见的肿瘤穿孔5.组织学类型和分级6.肿瘤侵犯到肠壁和邻近器官（T期）7.肿瘤距切缘的距离（近端、远端和环周）8.有无肿瘤种植；淋巴血管和/或周围神经侵犯9.肿瘤出芽10.切除的区域淋巴结的位置和数量及其可能被癌细胞浸润的情况（N期）11.肿瘤错配修复（MMR）/微卫星不稳定（MSI）状态[IV,A]。四、风险评估
II期风险评估的主要预后参数[II]
淋巴结个数12枚pT4分期，包括穿孔
II期风险评估的次要预后参数[II]
高级别肿瘤血管侵犯淋巴侵犯周围神经侵犯肿瘤合并梗阻术前CEA高五、术后辅助治疗
辅助治疗的选择应该与患者充分讨论，需考虑肿瘤复发的风险、化疗的预期获益和并发症的风险。
结肠癌切除术后复发风险应综合TNM分期、MMR/MSI状态和淋巴结个数(+/-12)进行评估[III,A]。
其他临床病理特征，如组织学亚型和分级、淋巴或静脉或神经周侵犯、淋巴样炎症反应、累及切缘情况和血清CEA等，综合对II期肿瘤的风险进行细致评估[III,A]。
患者的年龄本身对辅助治疗的适应症没有预测价值，必须考虑潜在的获益、潜在的复发风险以及与年龄和并发症相关的预期寿命。
MSI/MMR状态是辅助治疗决策中唯一有效的分子标记，II期CRC应明确其表达情况。在III期患者中，MMR状态的使用仅限于检测和识别Lynch综合征[IV,A]。
在开始基于氟尿嘧啶的辅助治疗之前，强烈建议行DPD基因分型或表型分型[III,A]。（备注：DPD即二氢嘧啶脱氢酶，5-FU在DPD的作用下失活，若缺乏此酶，5-FU对治疗者会表现出很强的药学*性。不同个体DPD的活性差异很大，在5-FU用药之前行DPD基因型和表型的筛选，可以指导给药方案，很大程度上可以降低药物治疗的*副反应）
由于缺乏对化疗获益的预测价值，不建议将基因表达特征（Geneexpressionsignatures）用于常规临床治疗指导；然而，尽管它们在预测化疗获益方面的作用尚不明确，但临床医生和患者可能会将它作为中度风险的II期患者的临床病理信息的补充[II,C]。
免疫评分结合TNM评分可以更精准的判断早期结肠癌患者的预后，从而调整II期甚至低风险III期患者的化疗决策[III,C]，尽管其在预测化疗获益方面的作用尚不确定。
六、III期结肠癌患者的治疗推荐
氟尿嘧啶（5-FU或卡培他滨）与奥沙利铂的联合化疗构成了III期结肠癌辅助治疗的基础[I,A]。
基于IDEA研究，III期患者接受奥沙利铂为基础的化疗可以是3个或6个月的CAPOX[I,A]，也可以是6个月的FOLFOX[I,A]，同时也需要考虑患者的病理风险特征、伴随疾病和风险评估。
根据风险因子进一步分组：3个月CAPOX（T1-3N1），6个月CAPOX（T4或N2），或6个月FOLFOX（T1-3N1或T4或N2）。以上为基于IDEA研究的回顾性分析，需慎重对待该结论[V]。
对于不适合奥沙利铂或不能耐受奥沙利铂副反应的患者，持续6个月的卡培他滨单药或LV5FU2静脉输注都是可接受的辅助化疗方案[I,A]。
七、II期结肠癌患者的治疗推荐
低危II期，建议随访[I,A]
中危II期（非dMMR/MSIH加上除外pT4或12个可评估的淋巴结之外的任何危险因素），推荐使用6个月的氟尿嘧啶化疗[I,B]
高危II期（pT4或12个可评估淋巴结或多个中度危险因素，不论MSI表达情况）可考虑联合奥沙利铂化疗[I,C]
高危II期可考虑3个月的CAPOX，基于IDEA研究，3个月的CAPOX不劣于6个月的FOLFOX，但3个月的FOLFOX劣于6个月的FOLFOX，同样存在回顾性分析的局限性[II,B]。
备注：II期风险评估的主要预后参数：淋巴结个数12枚、pt4分期，包括穿孔；次要预后参数：高级别肿瘤、血管侵犯、淋巴侵犯、周围神经侵犯、肿瘤合并梗阻、术前CEA高八、辅助化疗的介入时机
推荐术后尽早开始，不迟于8周。
九、CSCO指南与ESMO指南不同点：我们将年ESMO指南与年CSCO指南，关于局部晚期结肠癌指南做了对比，总结如下：1.对于息肉镜下切除术预后不良因素的定义不同：ESMO指南包括淋巴或静脉侵犯、3级分化、明显的（＞1级）肿瘤出芽；CSCO指南包括标本破碎、切缘未能评估或阳性（距切缘1mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞）、具有预后不良的组织学特征（包括：3/4级分化、血管/淋巴管浸润）。2.II期高危因素定义不同：ESMO指南分主要预后参数（淋巴结个数12枚；pT4分期、包括穿孔）和次要预后参数（高级别肿瘤、血管侵犯、淋巴侵犯、周围神经侵犯、肿瘤合并梗阻、术前CEA高）；CSCO指南定义高危因素为pT4（IIB、IIC期）、组织学分化差（3/4级，不包括MSI-H者）、脉管浸润、神经浸润、肠梗阻、肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚。3.ESMO指南对中危（普危）的定义为非dMMR/MSIH加上除外pT4或12个可评估的淋巴结之外的任何危险因素；CSCO指南对II期普危的定义为T3N0M0，pMMR且无高危因素。4.ESMO推荐术后辅助化疗的时间为尽早开始，不迟于8周；CSCO指南建议术后恢复后尽快开始化疗，一般3周左右开始，不迟于术后2个月。十、简图1.局限结肠癌检查推荐2.局限期结肠癌诊疗简图
3.III期结肠癌术后辅助推荐
4.II期结肠癌术后辅助治疗推荐
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