年，Mayo［1］首次报道了采用胆十二指肠吻合术修复2例胆囊切除术后胆管损伤。胆管损伤不仅会导致胆道瘘、黄疸、胆管狭窄等并发症，影响患者的长期预后，还会增加不必要的医疗负担［2-3］。胆管损伤最常发生于胆囊切除术中，无论是开腹胆囊切除术，还是腹腔镜胆囊切除术，亦或是机器人胆囊切除术中都有胆管损伤相关报道。如何避免或有效预防、治疗胆管损伤，是肝胆外科医师不容忽视的重要问题。
1胆管损伤的原因
80%的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是腹腔镜胆囊切除术［4］。其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆道探查术、内镜乳头括约肌切开取石术、经导管动脉化疗栓塞术等［5］。胆管损伤的发生机制有机械损伤、热损伤、化学损伤以及缺血性损伤，其中以机械性损伤最为常见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。发生胆管损伤的原因多是将胆总管误认为胆囊管，或解剖变异等而导致的错误性操作。
2胆管损伤的分型
对胆管损伤患者行最终的修复手术前，精准评估胆管损伤的类型是制订合理的治疗策略以及选择合适的手术方式，以确保手术成功的基础。目前已有10余种胆管损伤的分型系统［6-8］，其中Bismuth分型是在开腹手术时代提出的胆管损伤分型系统，依据损伤位置的高低和胆管汇合部的完整性将损伤性胆管狭窄分为5型，但Bismuth分型主要针对损伤性胆管狭窄，未包括腹腔镜胆囊切除术胆管损伤所致的胆管漏、迷走胆管漏等。其后，Strasberg针对Bismuth分型的缺陷结合腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的特点做了进一步的完善，因此，也被称为Strasberg-Bismuth分型，该分型系统是目前胆囊切除术后胆管损伤推荐的分型系统。但就覆盖性及指导性而言，中华医学会外科学分会胆道外科学组颁布的《胆管损伤的诊断和治疗指南（版）》［9］中所提出的分型更为实用（表1）。同时，根据胆道损伤的病变特征将其分为4类。a类：非破裂伤（胆道管壁保持完整的损伤，包括胆管挫伤以及因缝扎、钛夹夹闭或其他原因造成的原发性损伤性胆管狭窄）；b类：裂伤；c类：组织缺损；d类：瘢痕性狭窄（胆管损伤后因管壁纤维化而形成的继发性胆管狭窄）。
3胆管损伤的诊断
对胆管损伤作出及时的诊断及处理，在一定程度上可以降低并发症的发生率，并有助于后续治疗。延迟诊断加重了患者的经济及心理负担，同时也是产生医疗纠纷的主要原因［9-13］。胆管损伤的术中诊断主要依赖术中发现手术野存在胆汁、发现异常的解剖或是胆道造影结果显示造影剂外溢等异常影像特征。大宗病例的流行病学调查［14-16］结果显示，40%~60%的胆囊切除术后胆管损伤能够获得术中诊断。此外，无论是开腹胆囊切除术还是腹腔镜胆囊切除术，术后对切除的胆囊标本进行解剖时，如果发现胆囊管处有2个开口或喇叭口样开口，均应高度怀疑胆管损伤发生。术后诊断主要依据患者的临床症状及体征，如术后24~48h出现腹痛、腹胀、畏寒发热，皮肤、巩膜黄染或胆汁渗漏等异常表现，或术后早期无症状但数周后有间歇性腹痛、发热、黄疸等症状，均应警惕胆管损伤的可能。更为明确的诊断应通过胆道成像技术全面检查胆道结构的完整性。外科医师应避免在尚未开展胆道成像检查的前提下，盲目地手术探查获取断。《胆管损伤的诊断和治疗指南（版）》［9］推荐胆管损伤应常规联合CT和(或)MRI检查评估腹腔、腹膜后、肝脏和血管有无病变。
4胆管损伤的治疗
胆管损伤的治疗包括内镜和（或）介入治疗、外科手术，合理选择治疗方式应根据损伤的部位、程度和类型进行准确判断。
4.1内镜治疗
既往研究［17-19］表明，轻度胆管损伤所引发的诸如胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏等，在有经验的胆道外科中心或内镜中心通过内镜治疗有约80%的患者能够治愈，治疗手段主要是胆道内支架的植入和单纯的括约肌切开。但是，并不推荐内镜治疗作为严重胆管损伤和胆管损伤后胆管狭窄的治疗手段。同时，有研究［20］也发现，内镜下支架置入在治疗胆管损伤后的良性胆管狭窄中需要反复更换支架，支架在更换4次后仍存在狭窄而最终选择手术治疗。因此，在内镜治疗中亦不推荐植入金属支架。《胆管损伤的诊断和治疗指南（版）》［9］推荐胆管损伤与损伤性胆管狭窄内镜支架治疗1年无效的患者应及时中转手术修复。
4.2手术治疗
胆管损伤的修复性手术应由有经验的胆道专科医师完成，遵循确定性修复；有效恢复生理功能；管道再通；预防狭窄的原则。同时，针对不同的损伤时间及损伤情况制订不同的治疗方案。
4.2.1术中发现胆管损伤的处理
术中发现的胆管损伤应由有经验的胆道外科医师行一期修复，如判断胆管损伤为＜3mm的裂伤可用5/6-0的可吸收缝线行缝合修补术；＞3mm的裂伤在行修补术的同时应置入合适型号的T管支撑，以防止修补后的狭窄，T管留置时间应不少于3个月。更大的缺损或对端吻合张力较高，以及组织缺血则建议行Roux-en-Y吻合,但也有文献报道采用组织替代修补，如胆囊、胃壁、肝圆韧带替代行胆总管损伤修补。如果术中发现胆管损伤为横断伤，则需用5/6-0的可吸收线行端端吻合，同时留置T管，T管留置时间应不少于6个月。然而，有近50%的胆管损伤未能在术中及时发现，这部分患者应当天转诊至更大的医疗中心或由有经验的胆道外科医师当天行修补治疗，否则需在3个月后再行相关治疗。有研究及部分回顾性病例［21］分析均显示，未及时发现的胆管损伤在其后等待修补的时间＜3个月的患者术后发生胆管狭窄的比例显著升高，其原因与局部炎症、胆管扩张的水平等因素相关。
4.2.2术后发现胆管损伤的处理
术后发现的胆管损伤的治疗应当是综合性的治疗，再次手术之前对于胆管损伤所引发的相关并发症的治疗十分重要，如胆漏、梗阻性黄疸、继发性肝损伤、腹腔感染等，对于胆漏、黄疸可采用介入的治疗手段得以解决，如超声引导下经皮穿刺置管、经皮经肝胆管引流术、经内镜逆行性胰胆管造影术等手段均能达到良好的治疗效果。未能及时发现、明确诊断的胆管损伤多伴随有肝损伤及不同程度的感染，如得不到及时有效的处理可继发胆汁性肝硬化、局域性门静脉高压、肝脓肿、肝功能衰竭、感染性休克、脓毒学症等。临床应及早明确诊断，积极观察病情变化，给予相应的保肝、抗感染治疗，尤其是抗感染治疗，一方面是积极治疗并发症，另一方面也为再次手术创造良好条件，因为无论是全身炎症反应状况，还是胆道感染或损伤局部的炎症状态，都是影响日后确定性修复手术预后的主要决定因素。多项单、多因素分析［22-24］结果显示，确定性修复手术时局部存在感染与术后再狭窄的发生显著相关。胆道感染及由此引发的全身炎症反应综合征在胆管损伤中尤其是延迟发现的胆管损伤中时有发生，胆道感染的细菌菌群分布以革兰阴性菌为主，前3位是大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌；而革兰阳性菌则以肠球菌属为主。临床抗生素的选择应以微生物培养及药敏结果为指导。但近年来耐药性逐年上升，故在选用抗生素时除一般使用的二、三代头孢菌素以外应考虑抗菌谱广、耐药率低的抗生素并做好相应监测，由于头孢哌酮舒巴坦在胆汁中有效药物浓度高，耐药率低，在《胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识（版）》［25］中得到了推荐。
此外，对于术后发现的胆管损伤再次手术时机的选择也很重要，虽然研究［7］证实胆管损伤患者实施修补的最佳时机应在损伤发生后至少3个月，但每个患者的临床病理特征不同，确定性修复的时机取决于患者并发症处理及局部炎症得到有效控制的时间，而不应以损伤发生的时间算起。《胆管损伤的诊断和治疗指南（版）》［9］推荐，术后1~2周内发现的胆管损伤，如损伤局部无明显炎症可选择一期修复；胆管损伤合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤等复杂的局面时应延期实施确定性修复，延迟修复的手术时机可选择在局部炎症和感染得到有效控制后4~6周［26］。
4.2.3手术方式及注意事项
胆道损伤最终修复的外科手术包括胆管对端吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、肝切除术等。手术应遵循“吻合、重建需建立在健康、无缺血、无炎症、无瘢痕的胆管基础上”的原则。临床医生应根据胆道损伤类型、胆道梗阻时间、既往胆道修复手术史、肝损伤程度、患者一般情况以及相关影像学检查结果仔细评估，了解有无肝内胆管狭窄，或合并肝内胆管结石等。增强MRI或CT检查也是必要的,可以提供胆管以外的其他重要信息,术前应了解有无合并动脉的损伤、局域性门静脉高压、肝实质的纤维化、肝脓肿、腹腔积液等。通过综合分析确定最佳的手术修复方案。
4.2.3.1胆管对端吻合术
适于术中或术后早期发现的胆管损伤患者。修整或部分切除胆总管，充分游离胆管和十二指肠，将胆管上下端按显微外科要求作胆管对端吻合，恢复胆道正常解剖关系。该手术方式符合生理要求，但也是备受争议的术式。Rossi等［27］认为胆管对端吻合术后约40%~50%的病例在长期随访中出现狭窄复发，故应严格掌握手术的适应证。
4.2.3.2胆管修复术
(1)胆管自身修复，胆管部份损伤，局部5/6-0缝线缝合修复后，置入T管；(2)胃壁或带蒂胃壁瓣修复，胃壁修复有胃前壁覆盖修复和带蒂胃壁浆肌层修复胆总管壁部分缺损；(3)空肠壁或带蒂空肠瓣修复:空肠壁修复方法是Roux-en-Y空肠襻肠壁修复胆总管部分缺损，缝合缺口后缘，胆管内置经肝引流管，缝合完毕后，空肠将胆管缺损覆盖；(4)带蒂空肠瓣修复，适于胆管损伤狭窄经胆道造影示狭窄以下胆管正常者；(5)带蒂胆囊肝胆管修复，多用于胆管部分损伤狭窄，或肝内外胆管无结石或清除者［28］。
4.2.3.3胆肠Roux-Y吻合术
胆肠吻合术是在延期修复以及修复后胆管狭窄中最常采用的胆管损伤后胆道重建的手术方式。有经验的肝胆外科中心的数据［29］显示，80%~90%的实施胆肠Roux-Y吻合术的患者能够获得满意的远期疗效。吻合口近端和远端健康胆管的暴露是损伤修复的第一步，术中发现的胆道损伤通常容易显示近端和远端的胆管，但延迟修复的胆道损伤由于局部炎症会在肝门区形成纤维结缔组织瘢痕，近端胆管残端大多隐藏于肝门区深部，传统的方法很难在肝十二指肠韧带中寻及胆管残端，此时建议降低肝门板并沿Ⅳ段肝脏至横沟达到肝管的汇合处，从而探及近端胆管；如果粘连严重，在肝门区不能清楚的解剖和暴露肝门板，建议通过肝脏Ⅳ段后缘和横沟深入解剖肝实质直至肝管汇合区，然后显示近端胆管；此外，若不能通过门静脉前段及上段入路，则可考虑从肝后外侧十二指肠韧带沿门静脉前壁解剖至右肝蒂，定位右肝管［30］；经典的途径是先找到左肝管，依据左右肝管在一个冠状平面的解剖要点，定位右肝管所在的冠状面，找到胆囊板,胆囊板的基底与右肝蒂的glisson鞘的前壁关系紧密，切开胆囊板基底即打开了右肝蒂，进而定位右肝管［31］。
4.2.3.4肝切除术
尽管绝大多数的胆道损伤可以通过内镜或手术的治疗手段达到治愈的目的，但是还是有部分复杂的胆道损伤需要通过肝切除才能达到治疗目的，这部分患者主要是因为胆道损伤合并有血管损伤。因此，肝切除的适应证主要是合并同侧血管损伤造成肝实质缺血、肝萎缩，或损伤累及肝内耳机胆管。这也是在行确定性修复术前一定要通过影像学检查仔细评估，包括血管、肝内胆道等相关评估的原因所在。
4.2.3.5肝移植
严重的胆管损伤可导致急性肝功能衰竭或因处理不当造成终末期肝病均可能最终需要肝移植治疗。文献［32］报道，肝移植治疗胆管损伤约占肝移植总数的1.9%~3.5%。虽然急诊肝移植术在胆管损伤导致的急性肝衰竭的患者中更为常见,但是疗效很差［33］，而且在某些情况下，如感染性的急性肝衰竭患者不宜采用肝移植术，更多是采用常规的外科处理术式。择期肝移植术更适用于继发性胆汁性肝硬化导致的终末期肝病。
最后需要指出，在修复术前应当确认引流肝脏的主要肝管(左肝管、右前、右后支胆管)全部找到；选择胆管开口是完整健康的胆管进行吻合；任何一种修复重建均应采用精细的吻合技术，恢复胆管的完整及通畅性。无论是间断缝合还是连续缝合均应选用无创缝合针，缝合沿严密，防止术后胆漏的发生；但不能为了防止胆漏而缝合的过于紧密，造成吻合口组织缺血，适得其反，造成胆漏。总的原则应当是单层缝合、针距均匀、边缘均匀、疏密得当、打结强度适中、无张力吻合。
5随访
胆道损伤确定性修复后仍有20%~30%近期或远期出现胆管狭窄，部分患者未能得到及时有效的诊断及治疗继发硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化等晚期并发症，所以针对这部分患者的随访是必不可少的。此外，2/3的患者出现术后胆管狭窄是在术后2~3年，有80%的术后胆管狭窄出现在术后5年。因此，胆管损伤确定性治疗后应至少随访3~5年，随访指标应包括常规的肝功能检查和必要的影像学检查、患者有无胆管炎发作的临床症状。
6胆管损伤的预防
有效避免胆管损伤的方法即是预防，笔者认为严格掌握手术的适应证及手术方式的选择尤为重要。1%~5%的腹部创伤患者存在肝外胆管损伤，其中超过80%发生在胆囊。80%的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术替代传统开腹手术的普及为患者带来了良好的治疗效果，但也增加了胆道损伤的风险，腹腔镜胆囊切除术的胆道损伤发生率为0.3%~0.6%，因此选择比技术更重要，不能一味地追求腔镜化。在腹腔镜胆囊切除术中预防胆道损伤的要点包括：（1）在诊断明确后应及早行腹腔镜胆囊切除术，尽量在局部形成严重的炎症和纤维化前行腹腔镜胆囊切除术；（2）CVS（criticalviewofsafety）原则。Strasberg提出的CVS原则在TG13和TG18中始终是预防胆道损伤发生的最重要术中标准；（3）始终紧贴胆囊表面进行游离：特别是困难的腹腔镜胆囊切除术，从后三角、Rouviere沟顶部和肝S4段底部连线为界的上方找到胆囊颈部的胆囊表面，在此层面进行游离，如无法找到胆囊表面，建议选择合适的替代手术方案；（4）在腹腔镜胆囊切除术遇到困难时，选择合适的替代手术方式，如腹腔镜胆囊次全切或中转开腹手术；（5）围术期影像学检查的应用：虽然目前没有临床证据证实，但是影像学检查的应用，包括胆管造影、术中超声、术前磁共振胰胆管成像等，可能会减少胆道损伤的发生。
参考文献:
［1］MAYOWJ.Someremarksoncasesinvolvingoperativelossofcontinuityofthe